雅安市医保局“四举措”保障职工医保门诊共济政策平稳运行

雅安市医保局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，找准使命任务，展现责任担当，抓好职工医保门诊共济保障政策落地落实。2023年，职工医保普通门诊、门诊慢特病、药店购药共495.72万人次享受待遇，基本医疗保险统筹基金支出2.5亿元，个人账户支出3.8亿元，待遇保障有力，基金运行平稳，支出安全可控。

一、完善管理制度，抓好政策落实。结合雅安实际制定《雅安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，合理设定起付线、支付比例和限额。改革个人账户，实现了参保职工本人享受统筹基金社会“大共济”，参保职工本人及家庭成员享受个人账户“小共济”。完善普通门诊费用统筹保障、 “两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等门诊共济保障机制。

二、强化协议管理，规范医保服务行为。提高协议管理的精细化水平，明确相关权利义务和违约责任。强化定点机构医保基金使用内部管理，建立相关制度并监督执行，督促定点机构将医保相关政策、药品管理、人员管理、财务管理、信息系统建设、价格信息公开、销售凭证归档等制度落实到位。将符合条件的定点医药机构纳入定点管理，进一步方便参保群众就近就诊购药。

三、加强宣传引导，营造良好氛围。充分利用线上线下渠道，发挥定点医药机构宣传作用，营造良好就医氛围。对政策实施过程中相关问题做到及时研判及时提醒，多渠道持续大力宣传，倡导规范诊疗、安全用药，避免造成医疗资源浪费，尤其防止个别定点医药机构和参保群众年底违规集中刷卡清空职工门诊统筹限额。

四、严格依法监管，防范欺诈骗保。加强日常审核，核查定点机构销售系统与医保结算数据，确保账账相符、账实相符、报销合规。强化药品耗材“购销存”管理，将盘点定点机构重点药品、医疗器械的“进、销、存”数据作为专项检查必查内容，坚决打击伪造医保药品“进、销、存”票据和账目等欺诈骗取医保基金行为。