市委、市政府：
2024年，雅安市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，依法履行医疗保障行政职能，紧紧围绕市委、市政府2024年度法治建设重点工作安排，坚持依法履行职责、科学民主决策、规范行政执法、强化普法宣传。按照《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《四川省法治政府建设实施方案（2021—2025年）》《雅安市法治政府建设实施方案（2021—2025年）》等文件要求，结合雅安医保工作实际，我们全面梳理2024年度法治政府建设工作开展情况，现报告如下。
一、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，切实加强法治政府建设
（一）贯彻习近平法治思想，坚持学法用法守法。市医保局始终坚持以习近平法治思想引领医保法治工作，2024年，已组织召开41次局党组会议、6次局党组理论学习中心组学习会议。并将学习宣传习近平法治思想作为医保系统法治政府建设、“八五”普法首要内容，列入局党组理论学习中心组学习、局长办公会会前学法和各党支部重点学习内容，引导全体党员干部强化法治观念，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。同时，抓好习近平法治思想贯彻落实，深刻领会习近平法治思想，把习近平法治思想贯彻落实到医疗保障工作的各方面。
（二）加强党对全面依法治市的领导，建设法治医保。坚决贯彻落实中央和省、市关于法治政府建设重大决策部署，严格履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责。局党组将法治政府建设纳入重要议事日程，切实加强对法治政府建设工作的组织领导。市医保局成立了以局长为组长、其他班子成员为副组长、局属各科室负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，下设办公室，为工作落实提供组织保障。各项工作均由局班子成员和各科室负责人共同研究、作出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展，充分发挥法治政府建设在法治医保建设中的示范引领作用。通过不断完善局领导干部的学习安排，以提升领导干部法治思维为先导，着力提升“关键少数”自觉运用法治方式履行医疗保障领域政府职能的能力，着力示范带动全市医保系统形成尊法学法守法用法的良好氛围，促进全市医疗保障工作高质量发展。
二、2024年度法治政府建设主要举措和成效
（一）增进民生福祉，健全医疗保障体系。一是调整优化生育医疗待遇。会同卫健等部门在全省率先出台《雅安市优化生育保障政策促进人口长期均衡发展十条措施》，印发《雅安市医疗保障局关于明确雅安市生育医疗保障待遇有关事项的通知》，对在雅安市参加生育保险的孕产妇产前检查给予一次性700元定额补助，顺产从2200元提高到3000元、剖宫产从3500元提高到5000元，生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。二是巩固医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。配合相关部门构建防止返贫常态化监测帮扶体系，督促县（区）医疗保障局定期向民政和乡村振兴部门及时推送相关医疗费用信息。按照巩固拓展脱贫攻坚成果和全面推进乡村振兴的相关要求，分类建立完善覆盖低收入人口和脱贫人口的参保台账，继续实施对部分特殊人员参保个人缴费实行分类资助。全市农村特困人员资助参保5301人，农村低保对象资助参保35773人，防止返贫监测对象资助参保1754人，脱贫人口资助参保83611人，孤儿资助参保11人。各县（区）农村低收入人口和脱贫人口均实现参保动态全覆盖。全市共争取中央、省级财政城乡医疗救助补助资金7528.87万元，同比去年增长14.84%，进一步提高全市城乡医疗救助保障水平，有效确保救助对象及时享受待遇。三是健全完善医疗保障待遇政策。持续推进健全完善职工补充医疗保险、居民大病保险等补充医疗保障措施，进一步减轻参保人大病医疗费用负担。2024年雅安市累计结算大病保险基金支付超20万元的有10人（同比增长150%），共支付大病保险基金419.92万元（同比上升225.09%），个人大病保险全年累计报销最高达到94.23万元（同比增长95.86%）是个筹资标准的2476倍。四是巩固参保成果持续开展参保扩面。为扎实推进2024年城乡居民医保参保工作，我市建立“市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）、定点医药机构、银行网点、学校+医保”全方位的宣传阵地，全覆盖、高频率宣传医保政策，持续开展医保政策“七进”活动，积极营造自愿参保、积极参保的良好氛围，确保应保尽保。截至2024年12月底，全市基本医疗保险参保141.23万人，其中城乡居民医保参保缴费111.99万人，职工医保参保29.24万人，完成省上下达的基本医疗保险参保140万人的目标任务，完成率居全省第三。
（二）聚焦三医联动，医疗保障改革纵深推进。一是不断深化医保支付方式改革。持续推进DRG付费扩围工作，将136家符合条件开展住院服务的定点医疗机构全部纳入DRG付费，实现统筹区内病种、医保基金、医疗机构全覆盖。二是常态化推进药械集采和医疗服务价格改革。严格落实国家、省关于药械集中带量采购工作的政策要求，稳步推进医疗服务价格政策调整，降低药品耗材虚高价格，减轻群众用药负担。全市已落地执行集采药品共20批次644个品种、高值医用耗材22批次，药品价格平均降幅50%，耗材价格平均降幅80%，为老百姓节约医药费用开支约3亿元。全市医疗机构药品、耗材、试剂平均结算率达81.41%，全省排名第四。三是深入开展口腔种植医疗服务收费专项治理。全市33家涉及口腔种植业务的医疗机构共开展口腔种植牙手术998例，使用集采种植体870颗，共为口腔种植患者节约医药费用约391万元。
（三）织密监管网络，医保基金运行安全平稳。一是开展医保基金专项治理。组织全市范围内定点医药机构、经办机构开展自查自纠工作。全市共960余家定点医药机构、11家经办机构完成了两轮全覆盖自查自纠工作，自查涉及金额670余万元；全市共检查定点医药机构960余家，处理、追回医保基金、行政处罚共2100余万元。二是有序推进异地就医核查工作。印发《2024年雅安市省内异地就医核查专项行动工作方案》，采取实地核查方式严肃查处参保人骗取医保基金行为。累计核查100余家定点医疗机构，涉及参保患者700余人次，核查总医疗费用1514.28万元，对存在重复报销的案件已依法处理，切实维护医保基金安全。三是常态化推进基金监管宣传。我市开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，全市共计发放宣传资料20万余份、短信30万余条，制作9部警示教育片、18张宣传画。我市报送的打击欺诈骗保宣传画被国家医保局征集采用，全省共3个市（州）4件作品获此殊荣。四是组织开展行政执法案卷评查。在市司法局组织开展的2024年行政执法案卷交叉评查工作中，市医保局提供的《XX医院串换诊疗项目、超标准收费、重复收费的行政处罚案》获优秀案卷。案卷评查工作的开展，进一步提高全市医保基金监管办案质量和医保领域行政执法能力。
（四）优化服务模式，医保服务效能不断提升。一是不断扩大异地就医直接结算服务覆盖面。全市接入异地就医住院定点医疗机构209家、普通门诊定点医疗机构357家、门诊慢特病定点医疗机构143家、个人账户刷卡购药药店1396家，实现全市六县两区全覆盖。在医保电子处方流转接入方面，我市共30家定点医疗机构、165家定点零售药店完成医保电子处方流转功能接入验收（其中26家定点医疗机构、114家定点零售药店已正式上线）。二是聚力移动支付建设。医保码是打通医保领域全流程便民服务的通行证。我市加快“互联网+医保”建设，不断丰富医保电子凭证使用场景。全市超过135.5万人激活医保电子凭证，激活率达97.05%，全省排名第二，结算使用率持续稳定在76%以上，全省排名第三，在全省率先完成医保“一码付”三级医疗机构全接入。共3家定点医疗机构通过国家医保APP专区接入验收，接入数量全省排名第一。全市共有14家定点医疗机构上线医保移动支付，在全省率先完成符合条件的定点医疗机构医保移动支付全接入，接入占比100%。三是推进政务服务高效便捷。印发《雅安市医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）》，提升医保经办管理服务标准化规范化水平。完善镇、村（社区）、定点医药机构医保经办服务功能，推动更多医保服务事项在村（社区）、定点医药机构直接办理。深入推进12393医保服务热线与12345政务服务便民热线“双号并行”运行及医保知识库管理，全市医保经办管理服务水平进一步提升。
（五）科学民主依法决策，加强权力制约和监督。一是始终坚持科学民主决策。市医保局在依法履行医疗保障职能过程中，认真落实科学民主决策，推进决策后评估工作，将决策后评估结果作为调整医保重大行政决策的重要依据。在落实医保支付方式改革、医疗保障制度改革、实施药品和耗材集中带量采购、医药服务价格调整等重大行政决策中，严格遵循公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体研究决定程序，做到行政决策科学严谨、富有实效，助推法治医保建设。二是规范行政执法行为。通过成立重大行政执法决定法制审核工作领导小组，加强对行政权力的制约和监督，进一步维护公民、法人或者其他组织的合法权益。三是发挥法律顾问作用。完善单位法律顾问制度，聘请专业律师充当法律顾问，负责日常法律咨询和服务，发挥法律顾问在行政规范性文件合法性审查、行政执法指导作用。四是加强行政权力监督。自觉接受人大监督、政协民主监督和社会监督，办理人大代表建议5件、政协委员提案4件，办理回复率100%、代表满意率100%。同时，为加强基金监管，切实打击欺诈骗保行为，雅安市医保局在大力宣传《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的基础上，建立并完善社会监督制度。通过聘请党代表、人大代表、政协委员和新闻媒体代表等10名同志担任社会监督员，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
（六）坚持严管严治，切实加强医保队伍建设。一是抓深学习研讨。通过局领导班子示范引领学，各党支部、青年理论学习小组分层分类学，推动党的创新理论入脑入心；召开《中国共产党纪律处分条例》宣讲会，邀请市委党校李昌伟老师专题解读《条例》，帮助党员干部准确把握《条例》精神实质。二是抓严警示教育。于5月21日组织全局中层及以上干部到四川省家风家教创新实践基地、市法纪教育基地—吴之英故居开展警示教育活动，现场接受纪法教育，引导医保系统干部树立文明家风、培育廉洁家风；于6月20日组织召开全局警示教育会，深入学习习近平总书记关于全面加强党的纪律建设的重要论述、通报剖析雅安市医保系统违纪违法典型案例、集中观看警示教育片《规矩》，引导党员干部常敲思想警钟、常紧纪律之弦、常存敬畏之心，切实增强政治定力、纪律定力、道德定力、抵腐定力；以“树廉洁之心，行廉洁之事，做廉洁之人”为题为全局党员干部讲纪律党课，教育引导党员干部更加自觉地学纪明纪守纪、知戒知耻知止。三是开展党员干部教育培训。落实党员培训主体责任，于9月9日至13日在重庆大学举办全市医保系统干部综合能力提升培训班。
（七）落实“谁执法谁普法”责任制，持续开展学法用法普法守法宣传。扎实推进“八五”普法宣传工作，组织开展通用法律知识、专业法律知识以及新法律法规专题学习宣传。一是常态化开展学法考法工作。按照《关于组织四川省国家工作人员开展学法考法的通知》等有关文件要求，组织市医保局及局属单位全体国家工作人员依托国家工作人员学法考法平台开展学法考法。二是加强政策法规培训。通过多种方式不断夯实执法人员的行政执法基础，规范医保行政执法行为，提升行政人员执法水平。三是多举措开展普法宣传活动。积极开展国家宪法宣传周活动，与雅安市融媒体中心联合打造医疗保险政策解读节目《医保在线》，依托“云小雅”、北纬网、市融媒体中心公众号等平台，以文字、视频、电台等多种形式，增强社会对医保政策法规的认识，形成共治共享的良好氛围。
三、法治政府建设工作存在的不足和原因
尽管我局在法治政府建设方面做了大量工作，也取得了一些成绩，但对照更高要求和更严标准，仍存在一些问题和薄弱环节。主要表现在：
（一）医疗保障法律体系不够健全。虽然《中华人民共和国医疗保障法》在2022年5月6日被列入全国人大常委会公布的2022年度立法工作计划，并进入预备审议项目，但是按照国家统一部署，目前《中华人民共和国医疗保障法》立法进程仍在推进中。近年来随着深化医疗保障制度改革的持续深入，在尚未全面实现基本医疗保险省级统筹的背景下，我局作为市级医疗保障行政部门，在改革的过渡期、发展期，既要增进民生福祉，维护医疗保障政策的公信力及时回应参保群众医疗保障方面的诉求，又要确保参保规模稳固基金运行平稳，不可避免地面临一定的挑战。
（二）医疗保障行政执法队伍结构不优。医疗保障领域执法有专业性和技术性强的特点，我局现有行政执法证人员中具备法律或医疗卫生工作背景的人员较少，且缺乏相关的执法经验。机构改革后按照“三定方案”规定，我局基金监管行政编制仅2名，为维持日常基金监管工作通常需要抽调局属单位人员“混编混岗”使用。为保持打击欺诈骗保的高压态势，从长远来看特别需加强法制审核、基金监管、协议管理等方面专业人才的培养。
四、2025年推进法治政府建设的主要安排
2025年市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神及历次全会精神，进一步学深悟透习近平法治思想，更加自觉把医保法治工作放到全面依法治市大局中谋划和推动。在依法全面履行医疗保障职能中更加注重保障和改善民生，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，切实提升医保治理体系和治理能力现代化水平。
（一）依法履行医疗保障职能。按照国家、省上统一安排，调整完善待遇保障政策；持续推进医保重点改革，做好DRG付费方式改革，深化医疗服务价格改革全省试点，常态化推进药械集采工作；持续开展医保基金专项治理，严厉打击欺诈骗保，维护基金安全。
（二）推进公正文明执法。进一步提高医疗保障行政执法效能，严格对标对表全面依法治市各项工作要求，持续提升依法行政水平。进一步落实“谁执法谁普法”责任制，坚持医疗保障工作与法治宣传教育同部署、同落实、同检查。将依法保障人民看病就医权益作为医疗保障法治建设的出发点和落脚点，确保各项医保改革任务和工作任务在法治轨道上高质量完成，让群众在享受高效、便捷的医疗保障服务中体验法治政府建设的力度和温度。
（三）加强行政执法队伍建设。全面提升医保队伍的法治素质，完善干部学法制度，组织全员参加学法考法、旁听庭审、宪法宣誓等形式多样的学法用法活动，依托以案释法等活动开展医疗保障政策专题讲座及培训，不断提高医疗保障系统全体工作人员的法治素养，锻造一支忠诚、干净、担当的高素质的医保执法铁军。
雅安市医疗保障局
2025年1月14日
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